Dünndarm- und Dickdarmchirurgie

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Was ist der Morbus Crohn?

Der Morbus Crohn gehört zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Es handelt sich um eine chronisch-granulomatöse Entzündung, die den gesamten Magen-Darm-Trakt befallen kann. Am häufigsten befallen ist der untere Dünndarm (terminales Ileum). Charakteristisch ist der diskontinuierliche, segmentale Befall der Darmschleimhaut. Krankhaft veränderte Darmabschnitte können zwischen gesunden Abschnitten lokalisiert sein. Die Erkrankung wird auch Ileitis terminalis oder Enteritis regionalis genannt.

Wie häufig ist die Erkrankung?

In den westlichen Ländern liegt die Zahl jährlicher Neuerkrankungen bei 7-8 auf 100.000 Einwohner. Meist erkranken junge Erwachsene zwischen dem 16. und 35. Lebensjahr sowie ältere Menschen ab dem 60. Lebensjahr.

Wie entsteht die Erkrankung?

Die Entstehung der Erkrankung ist nicht geklärt. Früher galt die Theorie, dass der Morbus Crohn durch Bakterien oder Viren ausgelöst wird. Heutzutage sind eine Reihe von Faktoren bekannt, die mit einem Morbus Crohn assoziiert sind.

Der Morbus Crohn wird als Autoimmunerkrankung der Darmschleimhaut angesehen, d.h. kröpereiegene Antikörper greifen die Darmschleimhaut an. Wir wissen, dass Rauchen mit einem doppelt so hohen Erkrankungsrisiko assoziiert ist. Wissenschaftler konnten eine Reihe von Genveränderungen bei Morbus Crohn Patienten nachweisen, so dass möglicherweise eine erbliche Veranlagung eine Rolle spielt. Eine Barrierestörung zwischen dem Darminneren sowie dem Organismus scheint ebenfalls eine wichtige Rolle zu spielen. Psychosozialer Stress kann zu einer Fehlregulation der Immunantwort und ebenfalls zu einer Krankheitsaktivierung führen.

Welche Beschwerden treten auf?

Durchfälle, Bauchschmerzen, Fieber, Blut- und Schleimabgänge, Gewichtsverlust

Welche Komplikationen können auftreten?

Darmverschluss, Fisteln, Abszesse, toxisches Megakolon (abnorme Weitstellung des Dickdarms mit der Gefahr des Durchbruchs), Karzinom (bösartige Entartung), Osteoporose (durch Mangelernährung), Gallensteine (durch gestörte Resoprtion)

Welche Untersuchungen führen wir durch?

Ultraschalluntersuchung des Bauches, Laboruntersuchungen, Röntgenuntersuchung oder Magnetresonanztomographie des Dünndarms, Spiegelung des Dickdarms sowie des Dünndarms, Kapselendoskopie

Wie wird behandelt?

Prinzipiell versuchen wir die Erkrankung wann immer möglich medikamentös zu behandeln. Zur Verfügung stehen uns je nach Entzündungsstadium und –schweregrad neben Diät und parenteraler Ernährung verschiedene Kortisonpräparate, 5-Aminosalicylsäure (Mesalazin), TNF-Blocker (Infliximab), Immunsuppresiva (Cyclosporin oder Tacrolismus).

Wann wird operiert?

Eine Operation erfolgt nur bei erfolgloser medikamentöser Behandlung oder bei Auftreten von Komplikationen. Da die Erkrankung jederzeit wieder auftreten kann, wird darmsparend operiert, d.h. es werden nur von der Krankheit schwer betroffene Areale entfernt und soviel Darm als möglich belassen. Eine Operation kann konventionell mittels Bauchschnitt oder auch laparoskopisch erfolgen.

Was ist Colitis ulcerosa?

Die Colitis ulcerosa ist die „Schwesterkrankheit“ des M. Crohn. Entstehungsmechanismen, Altersverteilung, Häufigkeit und auch die Symptome sind ähnlich wie beim M. Crohn. Insgesamt leidet etwa jeder Tausendste Deutsche an Colitis ulcerosa oder M. Crohn.

Wodurch unterscheidet sich die Colitis ulcerosa vom Morbus Crohn?

Neben den Gemeinsamkeiten beider Erkrankungen gibt es eine Reihe von Kriterien anhand derer das Team von Chirurgen, Internisten, Radiologen und Pathologen die beiden Erkrankungen unterscheiden können:

- Verteilungsmuster: Während der Morbus Crohn abschnittsweise und bevorzugt am Übergang von Dünndarm zu Dickdarm auftritt, breitet sich die Colitis ulcerosa typischerweise kontinuierlich vom Ende des Dickdarms aus. Bei fast allen Patienten ist daher der Enddarm befallen, bei einem Teil nur das letzte Drittel des Dickdarms („Linksseiten-Colitis“) und bei einem weiteren Teil der ganze Dickdarm. Ein Befall des Dünndarms ist die Ausnahme und betrifft allenfalls das letzte Stück des Dünndarms („Backwash Ileitis“).

- Befallene Darmschichten: Während die Colitis ulcerosa nur die Schleimhaut betrifft, befällt der Morbus Crohn alle Wandschichten des Darmes. Bei Überschreitung kommt es daher bei M. Crohn wesentlich häufiger als bei der C. ulcerosa zu Fisteln und Abszessen. Hingegen ist die Beimengung von Blut zum Stuhl bei der Colitis ulcerosa häufiger.

- Kriterien der mikroskopischen Untersuchung: Daneben kann der Pathologe bestimmte für M. Crohn oder C. ulcerosa typische Befunde nachweisen, was zumindest für die Erstdiagnostik eine Endoskopie mit Proben-Entnahme voraussetzt.

Allerdings ist keiner dieser Befunde alleine beweisend für einen M. Crohn oder eine C. ulcerosa. In 10% der Fälle bleibt die eindeutige Zuordnung schwierig („Colitis indeterminata“).

Die behandelnden Ärzte müssen also die Summe dieser Befunde und ganz besonders Ihre Symptome sowie das Ansprechen auf bestimmte Medikamente zur Diagnostik heranziehen. Dies setzt eine sehr gute Zusammenarbeit des Ärzteteams voraus, ebenso eine gewisse Erfahrung mit diesen nicht sehr häufigen Erkrankungen.

Wird die Colitis ulcerosa anders behandelt als der M. Crohn?

Prinzipiell ist die medikamentöse Behandlung ähnlich zu der des M. Crohn. Nach klassischem Verständnis steht dasselbe Stufenprogramm an Medikamenten zur Verfügung wie beim M. Crohn. Allerdings sind die 5-ASA-Präparate und Cyclosporin bei der Colitis ulcerosa stärker wirksam als beim M. Crohn, bei dem umgekehrt die Therapie mit TNF-alpha-Antikörpern aussichtsreicher ist. Für die regelmässige Therapie mit 5-ASA-Präparaten ist eine Verringerung der Häufigkeit des Dickdarmkrebses nachgewiesen.

Welche Vorsorge ist bei der C. ulcerosa erforderlich?

Neben der o.g. prophylaktischen Wirkung von 5-ASA-Präparaten sollte nach zehnjährigem Verlauf einer C. ulcerosa eine jährliche Dickdarmspiegelung mit Probenentnahme durchgeführt werden. Unter diesen Voraussetzungen kann mit hoher Wahrscheinlichkeit ein fortgeschrittener Darmkrebs verhindert werden, da die Veränderungen dann rechtzeitig am Übergang zum bösartigen Stadium bzw. in sehr frühen Krebsstadien erkannt werden. 

Wann wird operiert?

Hierfür gibt es bei der C. ulcerosa mehrere Gründe:

Werden hochriskante Vorläuferveränderungen oder ein früher Darmkrebs erkannt, muss umgehend operiert werden. Unabhängig vom Nachweis bösartiger Veränderungen sollte im Falle einer unbefriedigenden Wirkung der medikamentösen Therapie oder bei nicht akzeptablen Nebenwirkungen ein operatives Vorgehen diskutiert werden.

Ein ganz entscheidendes Wort spricht hierbei natürlich der Patient mit, da nach unserem Verständnis die Therapie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) eine individuelle und Patienten-orientierte ist. Auch jüngste genetische Daten belegen, dass fast „jeder Patient seine eigene CED“ hat. Um diesen vielseitigen Herausforderungen einer Patienten-orientierten Diagnostik und Therapie gerecht zu werden, steht in unserer Klinik eine vertrauensvolle und langfristig eingespielte Zusammenarbeit von Chirurgen, Internisten, Endoskopikern, Radiologen, Ernährungsmedizinern, Naturheilkundlern, Psychosomatikern und Plastischen Chirurgen im Vordergrund. Teil dieses Konzepts sind gemeinsame Sprechstunden und ein regelmässiges Arzt-Patienten-Seminar.

Die Divertikulose ist eine weit verbreitete, gutartige Veränderung des Dickdarms in Form von Ausstülpungen der Darmwand. Eine spontane Rückbildung dieser Aussackungen der Darmwand ist nicht möglich. Divertikel sind bei jedem zweiten über 70-jährigen Menschen vor allem am Übergang vom Dick- zum Enddarm anzutreffen.

Wie entstehen Divertikel?

Die genaue Ursache der Divertikulose ist bislang ungeklärt. Gehäuft treten Divertikel bei Menschen mit chronischer Obstipation, ballaststoffarmer Ernährung, Übergewicht und Bindegewebsschwäche auf. Wahrscheinlich führt dabei der erhöhte Druck im Darm an vorhandenen Schwachstellen der Darmwand, insbesondere den Eintrittsstellen von Blutgefässen, zu den Darmwandaussackungen. Somit treten Divertikel mit zunehmendem Alter gehäuft auf. Zudem besteht eine familiäre Disposition.

Wo treten die Divertikel am häufigsten auf?

Am häufigsten treten Divertikel im Sigma (80%) auf, allerdings kann die Erkrankung auch in anderen Anteilen des Dickdarms vorkommen. Selten ist sogar der gesamte Dickdarm betroffen.

Was für Beschwerden treten auf?

Das reine Vorhandensein von Darmdivertikeln (Divertikulose) ist harmlos und macht keine Beschwerden. Die meisten Betroffenen erfahren von dieser Veränderung im Dickdarm häufig nur zufällig im Rahmen einer Darmvorsorgeuntersuchung (Koloskopie).

Beschwerden treten vielmehr nur bei einer Entzündung der Divertikel auf. Dies nennt man dann Divertikulitis. Die Entzündung kann durch Kotbestandteile entstehen, die sich in den Ausstülpungen festsetzen. Häufigstes Symptom der Divertikulitis sind dabei Schmerzen im betroffenen Bauchbereich, also insbesondere im linken Unterbauch bei einer Sigmadivertikulitis. Oft tritt zusätzlich ein Stuhlverhalt (Obstipation) und Fieber ein. Ausserdem sind die weissen Blutkörperchen erhöht. Schwere Entzündungen können zum Platzen der Divertikel und damit zur Eröffnung des Darmes (Darmperforation) führen. Bei einer gedeckten Perforation bildet sich dabei ein dem Darm benachbarter Abszess aus, eine freie Perforation führt hingegen zum Austreten von Stuhl und Luft in den gesamten Bauchraum mit entsprechend schwerem Krankheitsbild. Es kann zur Blutvergiftung (Sepsis) kommen.

Als Folge wiederholter Entzündungen in einem Darmbereich kann es zudem zu einer narbigen Schrumpfung des Darmes mit entsprechender Engstelle (Stenose) kommen, die den Transport des Stuhlganges im Sinne einer chronischen Verstopfung (Obstipation) beeinträchtigt und bis hin zum Darmverschluss führen kann.

Da die Divertikel im Bereich des Durchtrittes von Blutgefässen durch die Darmwand liegen, kann es ausserdem zur Eröffnung von Blutgefässen und damit zu Blutung aus dem Darm kommen.

Wie behandelt man die Erkrankung?

Solange eine Divertikulose keine Beschwerden verursacht, ist keine Behandlung notwendig. Ob man einer Divertikulose oder gar einer Divertikulitis vorbeugen kann, ist nicht gesichert. Prinzipiell ist jedoch eine Nahrungsumstellung auf faserreiche, ballaststoffreiche und nicht blähende Kost mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr zu empfehlen. Dadurch wird der Stuhl weicher und kann den Darm einfacher passieren.

Bauchschmerzen, akute oder chronische Obstipationsbeschwerden und natürlich auch eine Darmblutung sollten jedoch zu einer Vorstellung beim Arzt führen.

Eine akute Divertikelentzündung (Divertikulitis) ohne Perforation, Stenose oder Blutung wird zunächst medikamentös (nicht-operativ) behandelt. Dabei wird mittels Antibiotikagabe die Entzündung des Dickdarms und des umgebenden Gewebes zurückgedrängt. Zudem wird die Behandlung mit einer Diät, die in den ersten Tagen nur aus flüssiger Kost besteht, sowie mit Schmerzmittelgabe ergänzt. Auch wenn die Beschwerden zurückgehen, sollte im Anschluss an die akute Entzündung der Darm mittels Darmspiegelung und/oder Röntgenuntersuchung abgeklärt werden. Hierbei sind insbesondere der  Ausschluss einer relevanten Verengung des Darmes sowie der Nachweis der genauen Ausdehnung der Divertikelerkrankung entscheidend. Durch eine Darmspiegelung kann der Darm zudem auf das mögliche gleichzeitige Vorliegen von Darmpolypen oder gar eines Darmkrebs abgeklärt werden.

Bei wiederholten oder schweren Divertikelentzündungen (rezidivierende Divertikulitiden) ist eine elektive Operation zu empfehlen, da die Erkrankung bei immer wiederkehrenden Entzündungen schwerer verlaufen kann. Nicht selten kommt es nach wiederholten Entzündungen zu einer Engstelle des Darmes, und auch das Risiko von Darmperforation und Darmblutung nimmt möglicherweise zu.

Wir empfehlen bei jungen oder immungeschwächten Menschen die Operation nach ausbehandeltem erstem Entzündungsschub, da anzunehmen ist, dass weitere Entzündungen folgen und Komplikationen auftreten werden. Diese Komplikationen lassen sich nur vermeiden, wenn der divertikeltragende Darmanteil rechtzeitig und geplant entfernt wird. Bei älteren Patienten sollte man das Lebensalter und die bereits bestehenden Nebenerkrankungen bei der Indikationsstellung zur Operation zusätzlich zur Häufigkeit des Auftretens und zur Schwere der Krankheitsschübe beachten. Schliesslich handelt es sich nicht um eine bösartige Erkrankung. Eine elektive Operation ist frei planbar, wird am beschwerdefreien Patienten ohne  aktuelle Darmentzündung durchgeführt und birgt somit das geringste Risiko. Meist erfolgt die Operation nach dem zweiten Schub der Erkrankung.

Kommt es bei einer schweren Entzündung zur Darmperforation oder zum kompletten Darmverschluss, muss eine Operation jedoch sofort notfallmässig erfolgen.

Darmblutungen werden zunächst mittels Darmspiegelung (Koloskopie) lokalisiert und gestillt. Eine notfallmässige Operation ist bei einer Darmblutung nur dann erforderlich, wenn diese koloskopisch nicht beherrschbar ist.

Wie sieht die Operationstechnik aus?

Die elektive Operation entfernt den divertikeltragenden Darmabschnitt, meist das Sigma. Die Darmenden werden wieder vereinigt, so dass eine normale Stuhlpassage möglich ist. Liegen keine Kontraindikationen vor, wird diese Operation heutzutage minimalinvasiv (laparoskopisch), d.h. mit der Kameratechnik, durchgeführt. Eine künstlicher Darmausgang ist bei einer geplanten Operation nicht notwendig. Bei Notfalloperazionen wird meist vorübergehend ein künstlicher Darmausgang angelegt. Dieser kann etwa 3 Monate nach der Operation wieder zurückverlagert werden. 

Auch bei der notfallmäßigen Operation wird der divertikeltragende Darmabschnitt entfernt. Das perioperative Risiko sowie die Wahrscheinlichkeit, dass vorübergehend ein künstlicher Darmausgang angelegt werden muss, sind jedoch im Vergleich zur elektiven Operation deutlich erhöht. Dies ist ein weiterer Grund, warum bei rezidivierenden Divertikulitiden, (noch) kompensierter Darmstenose oder beherrschter Darmblutung eine elektive Operation empfohlen wird, und nicht auf das nächste Krankheitsereignis mit dann eventuell erforderlicher notfallmässiger Operation gewartet wird.

Darmverschluss (Ileus)

Der Darmverschluss oder auch Ileus ist eine Unterbrechung der Darmpassage und stellt ein lebensbedrohliches Krankheitsbild dar. Er bedarf einer sofortigen ärztlichen Behandlung und in vielen Fällen einer chirurgischen Intervention.

Welche Formen unterscheidet man?

Es gibt unterschiedliche Formen, die sich nach Ursache und Lokalisation unterscheiden.

Man unterscheidet bezüglich der Ursachen den mechanischen Darmverschluss (Ileus), welcher durch eine wirkliche Blockade des Darmes verursacht wird, vom funktionellen Darmverschluss (Ileus), welcher den seltenen spastischen Ileus (bei Bleivergiftung) und den häufigen paralytischen Ileus, d.h. eine Lähmung der Darmbewegung, beinhaltet.

Beim mechanischen Ileus wird die Darmpassage von aussen (Kompression durch Verwachsungsstränge oder Tumoren, Abknickung des Darms durch Verwachsungen) oder von innen (z.B. angeborene Engstellen, im höheren Alter vor allem Tumoren, entzündliche Verengungen, Verstopfung durch unverdaute Nahrungsreste oder Fremdkörper) blockiert. Ein sogenannter Strangulationsileus bei Durchblutungsstörungen der Darmgefäße durch Darmeinklemmung (z.B. durch einen  Nabel- oder Narbenbruch oder durch eine Verdrehung von Darm) kann ebenfalls einen mechanischen Ileus bedingen und stellt einen Notfall dar.

Beim paralytischen Ileus ist die Darmlähmung meist reflektorisch durch eine Entzündung bedingt. Blinddarm-, Bauchspeicheldrüsen- Gallenblasen- oder Bauchfellentzündungen können einen paralytischen Darmverschluss zur Folge haben. Allerdings können auch Koliken, Operationen oder Unfälle (z.B. Wirbelkörperbrüche) einen reflektorischen Darmstillstand erzeugen.

In welchen Darmabschnitten kann ein Darmverschluss auftreten?

Ein Darmverschluss kann von seiner Lokalisation entweder sowohl im Dünndarm als auch im Dickdarm auftreten.

Welche Untersuchungen sollten zur Abklärung eines Darmverschlusses durchgeführt werden?

Die Diagnostik umfasst neben der Erfassung der Krankheitsgeschichte, die Messung der Körpertemperatur sowie die körperliche Untersuchung. Die Untersuchungen werden ergänzt durch Blut- und Urinuntersuchungen. Eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraums sowie eine Röntgenaufnahme des Bauches sind wichtige Bestandteile im Rahmen der Abklärung. Ist das Krankheitsbild bis zu diesem Zeitpunkt nicht ausreichend geklärt, wird in den meisten Fällen eine Computertomographie durchgeführt.

Wie sieht die Behandlung aus?

Die Therapie des Darmverschlusses (Ileus) ist je nach Ursache unterschiedlich.

Der paralytische Ileus wird primär medikamentös (konservativ) behandelt. Wichtige Bestandteile der Therapie sind vorübergehende Nahrungskarenz, die Ableitung von Darminhalt, der Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich in Form von Infusionen sowie die Anregung der Darmperistaltik.

Bei ursächlicher Peritonitis sowie beim mechanischen Ileus ist in den meisten Fällen eine Operation zur Behebung des verursachenden Problems unvermeidbar.

Chronische Darmverstopfung

Von chronischer Verstopfung spricht man bei infrequenter Defäkation, d.h. weniger als 2 Entleerungen pro Woche, und bei erschwerter Defäkation, d.h. Pressen über 25% der Defäkationszeit. Weitere Symptome sind inkomplette oder erschwerte Evakuation, abdominale oder rektale Schmerzen, Blähungen und Tenesmen (Krämpfe). Etwa 10% der Patienten, die den Arzt wegen Verstopfung (Konstipation) aufsuchen, haben eine Stuhlentleerung pro Tag und sind trotzdem mit ihrer Defakationssituation unzufrieden. Zur besseren Erfassung und Objektivierung der Beschwerden steht ein Konstipationsscore von Wexner zur Verfügung.

http://darmzentrum-bl.ch/